Direitos do Consumidor em Planos de Saúde

Os planos de saúde se tornaram uma importante ferramenta de acesso à saúde no Brasil, oferecendo aos beneficiários cobertura para consultas, exames, internações e outros procedimentos médicos. No entanto, é fundamental que os consumidores conheçam seus direitos para garantir que seus planos atendam às suas necessidades e sejam prestados de acordo com as leis em vigor.

Indyanara Belegante

Atuação nas Áreas de Direito Civil, Médico, Imobiliário, Família e Sucessões Graduada em Direito pelo Centro Universitário UNIVEL de Cascavel (PR) Especialista em Direto Médico e Bioética pela Escola Brasileira de Direito – EBRADI

Principais Direitos dos Beneficiários de Planos de Saúde

Carência:

Os planos de saúde não podem impor carências para atendimento de urgência e emergência, nem para doenças preexistentes após 24 meses de vigência do contrato.

Exemplo: Imagine que você tenha um plano de saúde e, após 18 meses de contrato, seja diagnosticado com uma doença preexistente. O plano de saúde não pode negar o atendimento ou impor uma nova carência para o tratamento dessa doença.

Portabilidade:

O beneficiário tem o direito de trocar de plano de saúde sem cumprir novas carências, desde que sejam cumpridos os prazos e condições previstos na legislação.

Exemplo: Você está insatisfeito com o seu atual plano de saúde e decide mudar para outro. Você tem o direito de fazer essa mudança sem precisar cumprir novas carências, desde que observe os prazos estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Reajuste Anual:

Os reajustes anuais das mensalidades dos planos de saúde devem ser feitos de acordo com índices estabelecidos pela ANS.

Exemplo: A ANS determina que o reajuste anual dos planos de saúde seja feito com base no Índice Geral de Preços do Mercado (IGPM). Isso significa que o valor da sua mensalidade só pode ser aumentado de acordo com a variação desse índice.

Cobertura:

O plano de saúde deve cobrir todos os procedimentos previstos no rol de procedimentos da ANS, que inclui exames, consultas, internações e tratamentos de doenças.

Exemplo: O rol de procedimentos da ANS inclui, por exemplo, exames laboratoriais, como hemograma e urina, consultas médicas com diversas especialidades, como cardiologia e neurologia, e internações hospitalares para tratamentos de doenças graves.

Negativa de Cobertura:

Em caso de negativa de cobertura, o beneficiário tem o direito de recorrer à ANS ou ao Procon para buscar a resolução do problema.

Exemplo: O plano de saúde nega a cobertura de um exame médico que você considera necessário para o seu tratamento. Você pode recorrer à ANS ou ao Procon para contestar essa negativa e garantir o seu direito ao atendimento.

Cancelamento:

O beneficiário pode cancelar o plano de saúde a qualquer momento, mediante o pagamento de multa proporcional ao tempo restante de contrato.

Exemplo: Você decide cancelar o seu plano de saúde porque está se mudando para outra cidade. Você terá que pagar uma multa proporcional ao tempo restante de contrato, mas poderá cancelar o plano sem maiores problemas.

Reembolso:

O beneficiário tem direito ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano, desde que sejam procedimentos cobertos pelo contrato.

Exemplo: Você precisa realizar um exame médico que não é oferecido na rede credenciada do seu plano de saúde. Você pode pagar pelo exame e depois solicitar o reembolso ao plano de saúde, desde que o exame esteja previsto no rol de procedimentos.

Atendimento de Emergência:

O plano de saúde deve garantir atendimento de emergência 24 horas por dia, em todo o território nacional.

Exemplo: Você sofre um acidente durante uma viagem e precisa de atendimento médico de emergência. O plano de saúde deve garantir o atendimento, mesmo que você esteja em outra cidade.

Rede Credenciada:

O plano de saúde deve oferecer uma rede credenciada adequada, com profissionais e estabelecimentos de saúde em quantidade suficiente para atender às necessidades dos beneficiários.

Exemplo: O plano de saúde deve ter uma rede credenciada com médicos de diversas especialidades, hospitais e clínicas distribuídos por toda a cidade. Isso garante que os beneficiários tenham acesso fácil aos serviços de saúde que precisam.

Transparência:

O plano de saúde deve fornecer ao beneficiário informações claras e acessíveis sobre o contrato, cobertura, rede credenciada, reajustes anuais e procedimentos de reembolso.

Exemplo: O plano de saúde deve fornecer ao beneficiário um manual com informações sobre o contrato, a cobertura oferecida, a rede credenciada, os procedimentos de reembolso e outros detalhes importantes.

Protegendo seus Direitos em Planos de Saúde:

Leia atentamente o contrato: Antes de assinar o contrato do plano de saúde, leia atentamente todas as cláusulas para entender os direitos e obrigações de ambas as partes.
Guarde o contrato e documentos: Guarde uma cópia do contrato, materiais informativos do plano de saúde e todos os comprovantes de pagamentos e solicitações de reembolso. Essa documentação será importante caso você precise reclamar de algum serviço ou recorrer à ANS ou ao Procon.
Fique atento ao rol de procedimentos: Informe-se sobre o rol de procedimentos da ANS para saber quais exames, consultas e tratamentos estão cobertos pelo seu plano de saúde.
Tire suas dúvidas: Não hesite em esclarecer qualquer dúvida que você tenha sobre o plano de saúde. Você pode entrar em contato com a operadora do plano ou consultar o site da ANS.
Guarde recibos e notas fiscais: Sempre que utilizar serviços fora da rede credenciada e solicitar reembolso, guarde os recibos e notas fiscais para comprovar a despesa.
Registre reclamações: Se o plano de saúde negar a cobertura de um procedimento ou descumprir alguma cláusula contratual, registre uma reclamação formal junto à operadora do plano.

Busque ajuda: Em caso de negativa de cobertura indevida ou descaso da operadora do plano de saúde, você pode buscar ajuda na ANS ou no Procon para registrar uma reclamação formal e exigir o seu direito.

Conclusão

Conhecer seus direitos como consumidor de planos de saúde é fundamental para garantir o acesso a serviços de saúde de qualidade e evitar abusos por parte das operadoras. Ao ficar bem informado e saber como proceder diante de eventuais problemas, você se torna um consumidor mais consciente e tem maior poder para exigir o cumprimento dos seus direitos.

Enfrentou algum problema com o seu plano de saúde ou tem alguma dúvida? Entre em contato com um advogado da sua confiança para uma avaliação inicial do seu caso.