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Ação contra plano de saúde por negativa de tratamento para TEA (Transtorno do Espectro Autista)
A negativa de cobertura por planos de saúde para tratamentos voltados a crianças e adultos com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma situação delicada e recorrente, causando preocupação e frustração para muitas famílias. O tratamento adequado, que pode incluir terapias comportamentais, ocupacionais, de fonoaudiologia e até o uso de medicamentos, é essencial para o desenvolvimento e qualidade de vida dos portadores de TEA. No entanto, diversos planos de saúde acabam negando a cobertura completa ou parcial desses tratamentos.
Se você tem um familiar com TEA e está enfrentando dificuldades com o plano de saúde, esta seção esclarece seus direitos e como proceder.
Guia do Conteúdo
O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento para TEA?
Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir os tratamentos voltados para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O tratamento de TEA é multidisciplinar, envolvendo fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos, entre outros, e deve ser coberto desde que haja recomendação médica.
O tratamento para o TEA está previsto na Lei 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, que estabelece os direitos das pessoas com autismo, incluindo o direito à saúde e ao tratamento integral.
Por que os planos de saúde negam o tratamento para TEA?
As negativas mais comuns incluem:
- Limitação de sessões: Muitos planos de saúde impõem limites no número de sessões de terapias como ABA (Análise do Comportamento Aplicada) ou fonoaudiologia, alegando que já foi atingido o número máximo permitido.
- Classificação como experimental: Em alguns casos, planos de saúde alegam que determinados tipos de terapia (como ABA) são considerados experimentais e, por isso, não estão incluídos no contrato.
- Cobertura parcial: Alguns planos negam a cobertura integral dos tratamentos, ou autorizam apenas parte das terapias, dificultando o progresso do tratamento.
Essas justificativas são, em grande parte, abusivas, uma vez que o tratamento do TEA é considerado essencial para o desenvolvimento das habilidades do paciente e, portanto, deve ser coberto integralmente.
O que fazer se o plano de saúde negar o tratamento para TEA?
O primeiro passo é solicitar por escrito a justificativa formal da negativa do plano de saúde. Em seguida, com o auxílio de um advogado especializado em Direito à Saúde, você pode entrar com uma ação judicial.
O pedido de liminar pode ser feito para garantir a autorização imediata do tratamento, já que a negativa pode prejudicar o desenvolvimento do paciente. A Justiça brasileira frequentemente decide a favor dos pacientes, considerando a negativa abusiva.
É possível solicitar liminar para garantir o tratamento de TEA?
Sim, é possível solicitar uma liminar. A liminar é uma medida judicial emergencial que obriga o plano de saúde a autorizar o tratamento de forma imediata, antes mesmo do julgamento final da ação.
Dado que o TEA exige acompanhamento constante e multidisciplinar, a liminar é um recurso importante para assegurar que o paciente tenha acesso rápido ao tratamento necessário, evitando prejuízos em seu desenvolvimento.
O tratamento de TEA pode ser limitado pelo plano de saúde?
Não. A limitação de sessões para tratamentos contínuos de TEA, como a terapia ABA, é considerada abusiva. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento de que, em casos de doenças crônicas e transtornos como o TEA, o plano de saúde não pode limitar o número de sessões de terapias essenciais para o tratamento.
Cada paciente tem necessidades específicas, e cabe ao médico especialista determinar a quantidade de sessões necessárias. Assim, qualquer limitação imposta pelo plano de saúde pode ser contestada judicialmente.
Posso pedir danos morais em caso de negativa de tratamento para TEA?
Sim. Em casos em que a negativa de tratamento resulta em agravamento do quadro de saúde ou em sofrimento emocional para a família e o paciente, é possível pedir indenização por danos morais.
Os tribunais brasileiros têm reconhecido o direito à indenização em casos de negativa de cobertura abusiva, considerando que essa situação pode causar grande estresse e sofrimento às famílias que lutam pelo tratamento adequado de seus filhos ou familiares com TEA.
Quais os tratamentos mais comuns para TEA que o plano de saúde deve cobrir?
O tratamento para TEA é multidisciplinar, e os planos de saúde devem cobrir uma variedade de terapias que podem incluir:
- Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada): Uma das terapias mais indicadas para pacientes com TEA, focada no desenvolvimento de habilidades e comportamentos.
- Fonoaudiologia: Essencial para o desenvolvimento da comunicação verbal e não-verbal.
- Terapia Ocupacional: Ajuda no desenvolvimento de habilidades motoras e de independência.
- Psicoterapia: Pode incluir acompanhamento psicológico para o paciente e para a família.
- Fisioterapia: Quando há comprometimento motor associado.
- Uso de medicamentos: Quando prescrito por médico para controle de sintomas específicos.
Essas terapias são fundamentais para o desenvolvimento e a qualidade de vida do paciente, e a negativa do plano pode ser considerada abusiva se houver prescrição médica.
Quais os documentos necessários para iniciar uma ação judicial?
Para iniciar uma ação judicial contra o plano de saúde por negativa de tratamento de TEA, você precisará reunir:
- Laudos e relatórios médicos detalhando a necessidade do tratamento;
- Pedido formal de cobertura enviado ao plano de saúde e a resposta de negativa;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Relatórios de outros profissionais que acompanham o paciente (psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, etc.).
Esses documentos são fundamentais para embasar a ação e garantir que a justiça tenha todas as informações necessárias para conceder uma liminar, se aplicável.
Conclusão
A negativa de cobertura de tratamento para TEA é uma prática abusiva que pode ser contestada judicialmente. O Transtorno do Espectro Autista exige acompanhamento constante e especializado, e os planos de saúde devem cobrir todas as terapias necessárias, sem limitações arbitrárias.
Se você está enfrentando dificuldades com a negativa do plano de saúde para o tratamento de TEA, procure orientação jurídica para garantir que os direitos do seu familiar sejam respeitados.
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Mas estamos aqui para desmistificar este rótulo, pois somos simplificadores e facilitadores de conflitos, buscando sempre interceder, inicialmente, em busca de um bom acordo para ambas as partes. Somos defensores de uma advocacia prática, direta e objetiva.
